依据我们对「内侧摩擦症候群」的研究发现及执行「膝关节软骨再生促进手术」的经验,二○○七年起,我们开始推动一套整合型的全方位治疗「退化」性膝关节炎的治疗计划——「膝关节健康促进方案」(Knee Health Promotion Option, KHPO)。认同我们理念的各科医师包括:骨科、家庭医学科、老人医学科、风湿免疫科、复健科以及相关护理人员,都可加入这共同照护病患的行列!
不需吃药,亦不需打针,主要目的是让患者及其家人建立正确护膝观念,了解这是「内侧摩擦现象」造成的,并非自然老化,教导与追踪患者,改善日常生活和工作习惯,并包括膝关节周围肌力训练、软组织伸展的居家保健运动,以增加关节稳定性,进而保护软骨、预防膝关节持续磨损退化。
当对策一无法阻止膝关节问题继续恶化时,多数患者会需要进行「关节镜软骨再生促进手术」,移除关节腔内不正常的摩擦现象、清除发炎组织、微调软骨间松紧度,以减轻关节腔内压力,让软骨有良好的环境修复与再生,再辅以手术后积极的保健疗程,80%软骨有再生机会。
倘若已拖延至第四~五期,或者当对策二无法阻止膝关节问题继续恶化时,就必须施行置换人工膝关节了。若是进行传统的人工膝关节置换手术,依照过去国外临床的研究还有30%的人未能满意治疗效果,这是因为人工膝关节置换手术时,手术医师并未处理「内侧皱襞而引发摩擦症候群」,或是手术后疤痕组织造成敏感刺激等症状。
我们对「退化」性膝关节炎整体治疗所提出的全新理论:针对性的根除所有导致膝关节「退化」的不利因素,可以使受损软骨再生。相较于传统治疗「退化」性膝关节炎的关节镜手术方式(其治疗之有利机制并不明朗,而治疗结果也是参差不齐),我们所提出的「关节镜内侧放松手术」、「关节镜软骨再生促进手术」、以及「膝关节健康促进方案」,不仅治疗理论基础明确,临床治疗结果的追踪观察也已证实其疗效,能为多数患者的膝关节带来重生希望。
以下将一一介绍「膝关节健康促进方案」的每个步骤。若能仔细看完,应该就能彻底了解平常该如何正确使用您的膝关节了。万一出现毛病,也能先行自我保健。有了这些知识也等同得到了就医须知,必要时,更可避免因病急乱投医产生的不良后果!
在接受「膝关节健康促进方案」治疗前,必须以放射线检查全面评估膝关节的状况,依站立情况的前后、侧面及平躺屈膝等三个方位之标准X光检查,对每个膝关节腔建立临床分期,以作为决定治疗方式的依据。关节间隙变窄的程度、骨刺严重情形、股胫角度、以及是否有松动不稳定的现象是评估的主要参数,我们以三个关节腔中最严重者作为整体关节「退化」的最后分期期数(表1是以内侧腔为例)。多年的累积经验发现,这样的分期方式,可以预估在实际进行关节镜检查时的发现。
期别 | 关节间隙 变窄程度 | 骨刺 | 股胫骨角度 | 稳定性 | 关节镜检查发现 |
---|---|---|---|---|---|
一 | 疑似 | 无 | 正常 | 正常 | 表面平滑、但失去正常弹性 |
二 | 不超过1/2 | 疑似 | >0 | 正常 | 表面不平滑,软骨中度磨损(表面隆起、纤维化) |
三 | 显著,超过1/2 | 确定 | 接近0 | 正常 | 深度软骨磨损(软骨裂开、下方骨头外露面积小于1/2) |
四 | 间隙消失 | 显著 | <0 | 正常 | 全层软骨磨损(软骨下方骨头外露面积超过1/2) |
五 | 间隙消失 | 显著 | 严重变形 | 松动、不稳定 | 软骨完全磨损 |
正常:
关节间隙正常,以关节镜检查,软骨表面光亮平滑。
第一期:
关节间隙正常,以关节镜检查,软骨表面光泽减低,失去平滑感。
第二期:
关节间隙变窄,骨刺尚未产生;关节镜检查可见:软骨表面光泽消失,有局部隆起的现象,弹性明显变差。
第三期:
关节间隙变的更窄,有明显骨刺;关节镜检查可发现:软骨表面已崩裂、磨损,产生有如蟹肉般的须状物。
第四期:
关节间隙几乎完全消失,有明显骨刺;关节镜检查可发现:部分软骨已完全磨损,露出下面的硬骨。
第五期:
关节间隙完全消失,有明显骨刺;关节镜检查可发现软骨完全磨损;因严重变形,外侧韧带已松弛,失去稳定性。
对于所有第一、第二期及某些第三期病患,为智慧护膝保健期,建议在医护人员监控下先接受保守治疗三个月~六个月,不需吃药,亦不需打针,主要目的是让患者及其家人建立正确护膝观念,了解这是「内侧摩擦现象」造成的,并非自然老化,教导与追踪患者,改善日常生活和工作习惯,并包括膝关节周围肌力训练、软组织伸展的居家保健运动,以增加关节稳定性,进而保护软骨、预防膝关节退化。原则上,需要反覆弯曲膝盖的动作或运动是有害的,表1所列的活动和运动就是以此原则列出,其他未被列出的,可依此原则类推。
适合的活动 | 有害的活动 |
---|---|
走路 | 爬楼梯或爬山 |
慢跑 | 重复蹲、跪(例如:园艺活动) |
高尔夫球 | 骑脚踏车 |
自由式、蝶式游泳 | 蛙式、仰式游泳 |
最经济、方便而有效的方法
(1)股四头肌强化运动:保持膝关节完全伸直的抬腿肌力训练(A图)
(2)在每次股四头肌强化运动后,进行缓和极度弯曲的抱膝(C图)、 以及完全伸直的压膝运动(B图),已维持关节本身的活动度,减轻关节僵硬
一旦做好每个关节腔的临床分期,除了必要执行的保守治疗,我们可根据表3的指引决定个别病患可能需要接受的手术方式。对于第一至第三期的病患,相较于人工关节置换手术,「关节镜软骨再生促进手术」是最好的选择。至于第四期病患,人工关节置换手术虽是首选,考虑病患的意愿、心理、及社经条件,必要时,「关节镜软骨再生促进手术」也是很好的选择。
期别 | 关节镜软骨再生促进手术 | 膝关节微重建手术 | 全膝关节置换手术 |
---|---|---|---|
一 | + | - | - |
二 | ++ | - | - |
三 | +++ | ++ | - |
四 | + | +++ | ++ |
五 | - | + | +++ |
二○○五年,我们针对「内侧摩擦症候群」所发展出来的创新手术技术——「关节镜内侧放松术」(Arthroscopic Medial Release, AMR)已累积了超过五年的经验,在整理论文准备发表的过程才发现,早在一九四○年,就有医师以切断膝关节内侧韧带的方式治疗严重变形的膝关节,随后,在二○○一年,首度有医师发表以关节镜执行内侧韧带截断术来治疗「退化」性膝关节炎,不过,他们对于少数病患获得的疗效,归因于单纯的减轻压力,并未发现也不了解我们所发现的「内侧摩擦现象」这个重要病因,结果有如同昙花一现,并未引起回响。 相较于这些单纯的切断内侧韧带的手术方法,我们发展出来的「关节镜内侧放松术」切除的目标是膝内侧面三层支持结构中的第三层及第二层的一小部分(如图所示)。关节囊切除的范围,上方延伸到髌上囊的中线;下方到内侧半月板的上缘;前方到髌骨内侧缘;后方则是彻底清除第二和第三层连结部的一部分,直到看见股薄肌腱。由于这项手术只切断深层内侧韧带,并不影响膝关节内侧的稳定性。
完整执行的「关节镜内侧放松术」在完成手术后,可由髌骨的活动度检查并验证内侧放松的程度是否足够:当膝盖完全伸直时,以关节镜试探原本紧闭的内侧髌股关节间隙是否容易被撑开;或是直接以手指搬动髌骨,看它是否可被轻松的左右搬动。
A
B
C
D
E
F
G
完整的「关节镜内侧放松术」。A图,近端的膝关节肌肉附着点(箭头处)应截断;B图,前方滑膜半月板连结处(箭头处)应分离;C图,膝内侧凹槽应清除至后方角落(箭头处);D图,内侧半月板的滑膜半月板连结处(箭头处)应清楚可见;E图,在情况较严重的病例,应释放紧缩的鹅足肌群筋膜(箭头处);F图,内侧放松手术前;G图,内侧放松完成后。
这项手术的临床治疗经验也支持我们的论点,我们对接受「关节镜内侧放松术」治疗的一七三位、二五五例罹患不同「退化」期别的膝关节所做的治疗效果分析显示:「关节镜内侧放松术」是缓解「退化」性膝关节炎症状的有效方法,大多数术后追踪超过四年的病患,在接受追踪检查时,明显感觉疼痛减轻许多,功能也因此得到改善,证明「关节镜内侧放松术」确实可以改善「退化」性膝关节炎的病程并赢得病人的满意。
「关节镜内侧放松术」的临床疗效促使我们相信,经由清除因纤维化而变厚实的内侧皱襞相关组织以消除「内侧摩擦现象」,可以减轻大多数病人的疼痛,也会因此减缓或阻止部分患者膝关节的「退化」过程。因此,在二○○五年,我们提出了一项全新的手术概念:「关节镜软骨再生促进手术」(Arthroscopic Cartilage Regeneration Facilitating Procedure, ACRFP),成为以关节镜治疗「退化」性膝关节炎的整合型手术方式,它结合了「关节镜内侧放松术」(AMR)、「滑膜切除术」(Synovectomy)、「软骨成形术」(Chondroplasty)、「部分半月板切除术」(Partial Meniscectomy)以及「经皮外侧放松术」(Percutaneous Lateral Release, PLR)的各种组合。在以关节镜详细检查后,视个别膝关节的不同状况执行不同组合的手术,目标是藉由消除包括「内侧摩擦现象」、局部或整体性滑膜炎、软骨碎片、破损半月软骨或外侧压迫现象等有害因素,提供受损软骨一个适合再生的环境。
「关节镜软骨再生促进手术」的治疗理论基础是明确而经过实际验证的,它的主要治疗目标是:
1.移除任何膝关节内的异常摩擦(如软骨碎片)或夹击现象(如发炎肿胀变厚的滑膜囊)。
2.调节并释放各关节面之间因软组织长期反复发炎所引起的过度张力,以解除关节面软骨承受的不当压力。
3.清除膝关节内所有会引起软骨崩解的肥厚发炎滑膜囊。
若能确实执行这项手术,可整体改善膝关节内部的环境,为软骨自然修复提供有利的环境。
遵循这些原则执行手术的经验,加上影像学及临床治疗效果的长期追踪,可以肯定的下这结论:对于「退化」性膝关节炎,「关节镜软骨再生促进手术」是一项有效的治疗方式,它可以改善这一常见疾病的病程。若能彻底清除所有膝关节腔内的分解代谢因素,受损软骨的合成代谢路径可变为显性而逐渐展现再生及修复的预期结果。
在接受「关节镜软骨再生促进手术」清除包括「内侧摩擦现象」、外侧压迫症候群、滑膜炎、软骨碎片和半月板破片等造成软骨损伤的主因之后,术后照顾的目的是要启动并辅助受损软骨的自然修复能力。这些方法统称为「术后软骨再生促进疗法」(Post-operative Cartilage Regeneration Facilitating Modalities, PCRFM),包括:
1.复健运动:是最经济、方便而有效的方法
A. 股四头肌强化运动
B. 压膝运动
C. 抱膝运动
2.各种刺激软骨增生的方法:花费较高,效果尚未完全确定。不过,持续有研究报告肯定这些方法能抑制发炎反应。其中,血小板浓缩制剂(PRP)已被证实可促进软骨细胞的合成代谢,增加修复能力,或可尝试使用。
当膝关节病变进展到末期时,关节面软骨严重磨损,甚至出现变形,导致疼痛、行动不便、功能受限,会严重影响生活质量。置换人工膝关节可以明显的减轻症状、矫正变形,有效的改善关节功能,是治疗膝关节问题最快速、相对有效的方法,也造福了无数原本不良于行的病患。国内,每年有超过二万人次因严重膝关节炎接受人工关节置换手术。手术方式分为膝关节微重建手术与全人工膝关节重建手术。
此重建手术(图1),为在仅有单一关节面损坏时使用(有如蛀牙时的补牙技术)。相较于全人工膝关节置换手术必须切除关节内部所有组织,膝关节微重建手术只需处理受损的关节面,对膝关节的影响与破坏较轻微,正常组织得以保留,以符合人体工学设计之活动式垫片,股骨包覆住垫片,就像是球状运动原理,容许更大活动角度,比起固定式膝关节设计,能减少更多因为单点摩擦而造成的磨损!术后复原迅速,生理功能极接近自然的膝关节,几乎能恢复正常。不过,因为它的手术伤口小,要在狭窄的空间做一些切骨、磨骨的动作,当然在技术层面的要求会比全人工膝关节置换高,需要较精巧的技术与丰富的经验。
是最常见的人工膝关节置换术,适用于较严重变型或多于两个关节面损坏时。作法是将已损坏的关节面切除修整,并装上人工关节,使关节面恢复平滑并矫正变形(有如植牙手术)。手术的过程无可避免必须破坏正常的组织(例如需将膝关节的前后十字韧带及半月软骨切除),也因此,全人工膝关节无法完全取代自然关节的生理功能,换了人工关节,行动上无法像天生的关节般灵活自如。(图2)
人工膝关节置换术虽然成功率高,疗效显著而实时,偶而还是会碰上严重的并发症。决定接受手术前,更要清楚的明了,由于它是治疗膝关节病变的最后防线,选择这个方向,就等于是踏上了无法回头的不归路,不可不慎。
整体满意度高达九四‧一%
手术一年后,依然有511个病人,统计有844(97.9%)个受影响的膝关节收录在这篇研究里。平均开刀年龄是64岁(标准偏差:10)。794(94.1%)个膝盖的主观评价是令人满意的。其中有379个病人657(77.8%)个膝关节接受关节镜软骨再生促进手术,70个病人的71(8.4%)个膝关节接受单一关节面关节置换手术,116个病人的116(13.8%)个膝关节接受全膝关节置换手术。在关节置换组,病人整体满意度高达100%。在关节镜软骨再生促进手术组,整体满意度为92.4%。其中可再细分,228个第二期膝关节炎的病人满意度有91.2%,在327个第三期膝关节炎的病人满意度达93.6%,在102个第四期膝关节炎也有91.2%。而第四期膝关节炎组,有三位病人追踪一年后才进行关节置换手术。
这样的结果是令人兴奋的:对于第四期的患者,若是在传统观念主导下,是非得置换人工关节不可的,然而,「膝关节健康促进方案」却能让四分之三的第四期患者在治疗后三年仍然满意他们的状况而不需置换关节。我们期盼持续的追踪,会发现这些病患逐年改善。
而,二、三、四期病患满意度的不同表现,直指尽早就医的重要性。
虽然医界普遍认为关节透明软骨没有或仅有低再生能力,但也有学者观察孕妇生产前后及外伤后的病人,发现关节透明软骨在胎儿、产后新生儿或人体受伤后,确实有明显的增生及复原能力(Onyekwelu I, 2009)。回溯相关文献研究,也发现早在二○○二年(Kanamiya T)及二○○三年(Koshino T),他们从各种不同膝关节炎畸形矫正案例的研究中,就已经观察到关节软骨有能力再生的直接或间接证据。Aigner等人在二○○六年进一步指出,关节软骨显现的低代谢转换,混杂了高度并行的合成和分解两种代谢途径,此一观点跟传统认为关节软骨的代谢近似于停滞的刻板印象大不相同。关节透明软骨是否具备再生能力?现代医疗界虽仍无一致看法,一般认为,只要找出关节软骨如何维持合成代谢、分解代谢平衡的因素,就能解开软骨维护与「退化」的生物学关键,以停息医界争论,这当然也是当前研究「退化」性膝关节炎最重要的课题。
我们经由一系列的研究和长期临床观察,发现并定义了一个因内侧皱襞与股骨内髁长期互相摩擦而产生的「内侧摩擦现象」。其多样性的临床表现——「内侧摩擦症候群」,不仅能解释大多数「退化」性膝关节炎已知的症状、病征和危害因素,也可能是原发性「退化」性膝关节炎的主要病因。此症候群若合并其他有害因素,如外侧压迫症候群、局部性滑膜炎、软骨或半月板碎片等,将危及关节软骨正常的代谢平衡而导致膝关节的持续「退化」。
如能及时接受「膝关节健康促进方案」的全程照护,适时以「关节镜软骨再生促进手术」清除膝关节内的危害因素,并确实执行「术后软骨再生促进疗法」,关节软骨就有机会恢复其自然修复力量,「退化」的膝关节也因此得以逐渐「再生」!我们的临床疗效追踪研究发现,「膝关节健康促进方案」不但能让多数病患满意,客观的放射线影像评估也证实,只要能彻底清除膝关节内已存在的分解代谢因素,就可能让受损软骨的合成代谢路径转为主导而揭开再生序幕。
下图的实例说明软骨有再生的能力:
A
B
五十六岁女性,第二期「退化」性膝关节炎的左膝内侧腔证实了软骨有再生的能力:A图,接受「关节镜软骨再生促进手术」后,已清除的内侧皱襞病变对应的内侧股骨髁上有软骨侵蚀情形;B图,三年后,同一膝盖因意外跌倒出现关节血肿而接受第二次关节镜检查,发现缺损的软骨已重新长出,证明软骨组织有自我修复的能力。
A
B
C
这位两侧膝关节相互对照的六十一岁男性病例显示了接受「关节镜软骨再生促进手术」的好处:A图,术前的站姿X光片,右膝(左侧)内侧腔显示第三期 、左膝(右侧)内侧腔则为第二期「退化」性膝关节炎,仅右膝施行「关节镜软骨再生促进手术」;B图,四十六个月后因左膝明显不良于行而再度回诊,相较于逐渐退化的左膝,处理过的右膝状况非常好并且已经停止「退化」;C图,未接受「关节镜软骨再生促进手术」的左膝则因变形严重而必须接受单髁人工关节置换手术。
A
B
七十岁男性,右膝(左侧)罹患第四期「退化」性膝关节炎,接受「关节镜软骨再生促进手术」后逆转自然「退化」病程的例子:A图,术前站姿X光片显示右膝内侧腔罹患第四期「退化」性膝关节炎;B图,接受「关节镜软骨再生促进手术」治疗三年后,不但关节间隙因软骨再生而打开,变形的O形腿,其「股骨—胫骨角度」也从-七度改善到-三度。
A
B
五十八岁女性,「关节镜软骨再生促进手术」逆转其自然「退化」病程的例子:A图,站姿X光片显示两膝患有第四期「退化」性膝关节炎且已严重到股骨内侧髁有半脱位现象;B图,接受「关节镜软骨再生促进手术」治疗后三年,可明显看出改善情形。
A
B
五十八岁女性,「关节镜软骨再生促进手术」辅以「高位胫骨切开矫正手术」逆转其「退化」病程的例子:A图,站姿X光片显示右膝因陈旧性愈合不良的骨折导致第四期「退化」性膝关节炎;B图,接受「关节镜软骨再生促进手术」加上「高位胫骨切开矫正手术」治疗后两年,可明显看出改善情形。
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